ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ”M’’
DI POLINDES GUNUNG RAJAK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RENSING
A. ANTENATAL CARE (ANC)
1. Kunjungan ANC 1
Tanggal : minggu 20-2-2011
Jam : 10.00 wita
Tempat : Di Polindes Gunung Rajak
( S ) SUBJEKTIF
1. BIODATA
| Istri | Suami | |
| Nama | Ny. “M’’ | Tn. “A’’ | |
| Umur | 20 tahun | 28 tahun | |
| Agama | Islam | Islam | |
| Suku | Sasak | Sasak | |
| Pendidikan | SMP | SMA | |
| Pekerjaan | IRT | TKI | |
| Alamat | Mtg. Kubur, Gunung Rajak | ||
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 6-7 hari
d. Jumlah : ± 100 cc (2-3 kali ganti pembalut dalam sehari)
e. Dismenorhoe ; Ttidak pernah
f. Fluor Albus : tidak ada
g. Kelainan : tidak ada
4. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT : 10-6-2010
b. HTP : 17-3-2011
c. Umur kehamilan : 36 minggu
d. Pergerakan janin
Dirasakan sejak umur kehamilan ± 5 bulan,dan sampai saat ini gerakan janin masih dirasakan aktif > 10 kali dalam 12 jam.
e. Tanda bahaya/penyulit
Tidak ada
f. Obat-obat yang dikonsumsi
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan yaitu tablet tambah darah dan vitamin diminum 1 kali sehari.
g. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Tidak ada
h. Tempat pemeriksaan kehamilan : polindes sebanyak 9 kali
i. Immunisasi TT :2 kali
- TTI (umur kehamilan 4 bulan) di posyandu
(tanggal 19-9-2010)
- TTII (umur kehamilan 5 bulan) di posyandu
(Tanggal 20-10-2010)
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
| Hamil ke | UK | Tempat persalinan | Jenis persalinan | Riwayat penyulit | BB | JK | Umur | Ket | ||
| H | P | N | ||||||||
| Ini | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita dulu dan atau sampai sekarang :
a. Cardiovaskuler : Tidak Pernah
b. Hipertensi : Tidak Pernah
c. Diabetes : Tidak Pernah
d. Malaria : Tidak Pernah
e. Penyakit kelamin, HIV/AIDS : Tidak pernah dilaukan pemeriksaan
f. Penyakit ginjal : Tidak Pernah
g. Penyakit asthma : Tidak Pernah
h. Anemia berat : Tidak Pernah
i. Penyakit campak : Tidak Pernah
j. Penyakit hepatitis : Tidak Pernah
k. Penyakit TBC : Tidak Pernah
l. Gangguan mental : Tidak Pernah
7. Penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada
8. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Status perkawinan
Nikah 1 kali lama 10 bulan
b. Respon ibu dan keluarga dengan kehamilan ini
Keluarga sangat senang dengan kehamilan ibu saat ini.
c. Dukungan suami dan keluarga dengan kehamilan ini :
Suami dan keluarga sangat memberi dukungan seperti misalnya ibu dibantu dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
d. Riayawat hamil kembar
Tidak ada
e. Riwayat KB
Suntik KB : tidak pernah menggunakan KB
f. Rencana KB
Belum ada rencana
g. Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu sendiri dan keluarga
9. Riwayat kebutuhan Biopsiko social
a) Nutrisi
(1) Makan :
| Sebelum hamil | Selama hamil | |
| Komposisi | Nasi, lauk, sayur dan buah | Nasi, lauk, sayur dan buah |
| Frekuensi | 3 x / hari | 2 x / hari |
| Pantangan | Tidak ada | Tidak ada |
| Penyulit | Tidak ada | Tidak ada |
(2) Minum :
| Sebelum hamil | Selama hamil | |
| Komposisi | Air putih, susu | Air putih, susu |
| Frekuensi | 4 x / hari | 6 x / hari |
| Pantangan | Tidak ada | Tidak ada |
| Penyulit | Tidak ada | Tidak ada |
b) Pola eliminasi
(1) BAB
| Sebelum hamil | Saat hamil | ||
| - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Kesulitan | : : : : | 1 x sehari Lembek Kuning Tidak ada | 1 x sehari Lembek Kuning Tidak ada |
(2) BAK
| Sebelum hamil | Saat hamil | ||
| - Frekuensi - Warna - Kesulitan | : : : : | 4-5 kali/hari Kuning Tidak ada | 7-8 kali/hari Kuning jernih Tidak ada |
(c) Istirahat & tidur :
| Sebelum hamil | Selama hamil | |
| Siang | ± 1 – 2 jam | ± 1 – 2 jam |
| Malam | 7 – 8 jam | 7 – 8 jam |
(d) Aktivitas sehari-hari :
Ibu melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga biasa seperti memasak, menyapu, dan bekerja di rumah
(e) Aktifitas seksual :
Ibu mengatakan sejak hamil dan suami pergi ke Malaysia tidak pernah berhubungan
(f) Kebiasaan hidup sehat :
Ibu tidak merokok, tidak pernah minum-minuman beralkohol dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang. Tapi suami ibu merokok.
(g) Personal hygiene
| Sebelum hamil | Selama hamil | |
| Mandi | 2 kali sehari | 2 kali sehari |
| Gosok gigi | 2 kali sehari | 2 kali sehari |
| Keramas | 2 kali seminggu | 2 kali seminggu |
| Ganti pakaian | 1 kali sehari | 2 kali sehari |
(h) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
Tidak ada
(i) Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan :
Di Polindes Gunung Rajak dan Ditolong oleh Bidan
( O ) DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : baik
b) Kesadaran : composmentis
c) Keadaan emosi : stabil
d) Berat badan sebelum hamil : 45 kg
e) Berat badan selama hamil(BB): 53 kg
Kenaikan BB selama hamil : 8 kg
f) Tinggi badan (TB) : 153 cm
g) Lingkar lengan atas (Lila) : 24cm
2) Tanda vital
a) Tekanan darah (TD) : 100/60 mmHg
b) Nadi (N) : 88 x/mnt
c) Suhu (S)/axila : 36.2 ºC
d) Respirasi (R) : 22 x/mnt
3) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Rambut hitam, kulit kepala bersih tidak ada luka & ketombe.
b) Wajah : Tidak ada oedema,tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum.
c) Mata : konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus,
d) Hidung : Bersih, tidak ada polip
e) Telinga : Bersih tidak ada pengeluaran sekret
f) Mulut : mulut dan gigi bersih, gigi tidak berlubang dan tidak ada karies, gusi tidak pucat, rahang tidak pucat,lidah tidak kotor.
g) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid , tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe.
h) Payudara : bentuk simetris, putting susu menonjol, areola mammae berwarna hitam kecoklatan, retraksi/dimpling tidak ada, tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan,pembengkakan kelenjar limfe tidak ada, pengeluaran kolostrum (+/+).
i) Abdomen : bentuk simetris dan tidak ada kelainan, tidak ada bekas luka operasi, pembesaran abdomen sesuai dengan umur kehamilan, terdapat linea nigra dan striae alba dan tidak ada his. Pada palpasi uterus didapatkan :
- Leopold I : TFU 28 cm teraba bokong pada fundus, (PBBJ : 2635 gram)
- Leopold II : Teraba Punggung Kiri
- Leopold III : Teraba bulat dan melenting,Presentasi kepala,
- Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP 4/5 bagian
- Auskultasi : DJJ (+), Irama teratur : 11-12-11, Frekuensi 136 x/menit.
j) Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas: tidak ada oedema pada tangan, kuku tidak pucat.
Ekstremitas bawah: tidak ada oedema dan tidak ada varises pada kaki kiri & kanan, kuku tidak pucat, refleks patela : (+)/(+).
k) Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna tidak dilakukan (tidak ada indikasi berdasarkan anamnesa)
4) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
- Hb 9,6 gr %
- Golongan darah A-B
- Protein urine (-)
- Urine reduksi (-)
( A ) ASSESMENT
a. Diagnosa
G1P0A0H0 Hamil 36 minggu, tunggal, hidup intra uterin, Presentasi kepala , keadaan umum ibu dan janin baik, kesan panggul normal dengan anemia.
Dasar :
Subyekyif
- Ibu mengatakan hamil ke I dan tidak pernah keguguran.
- Ibu mengatakan HPHT : 10-6-2010.
- Ibu mengatakan bayi bergerak sejak umur kehamilan ± 5 bulan dan sampai saat ini gerakan janin masih dirasakan aktif > 10 kali dalam 12 jam.
Obyektif
- Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, emosional stabil, TD 100/60 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,2º C, respirasi 22 x/menit.
- HTP 17-3-2011
- TFU (28 cm), teraba bokong pada fundus, punggung kiri, letak kepala, kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian , PBBJ: 2635 gram.
- DJJ (+), irama teratur (11-12-11), frek 136x/menit.
- Pemeriksaan penunjang :
- Hb 9,6 gr %
- Golongan darah A-B
- Protein urine (-)
- Urine reduksi (-)
2) Masalah
Tidak ada
3) Kebutuhan :
Tidak ada
4) Masalah Potensial :
HPP
5) Kebutuhan Tindakan Segera :
Tidak ada
( P ) PLANNING
1) Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang didapatkan yaitu : keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital normal, TD 100/60 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,º C, respirasi 22 x/menit. Letak janin adalah letak kepala, dimana kepala sudah masuk pintu atas panggul 4/5 bagian, PBBJ : 2635 gram, DJJ (+), iramanya (11-12-11) teratur, frek 136x/menit,usia kehamilan 36 mnggu atau 9 bulan,keadaan umum ibu dan janin baik atau normal.
2) Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu perdarahan pervaginam, bengkak pada kaki tangan dan wajah, atau sakit kepala kadangkala disertai kejang, demam tinggi, keluara air ketuban sebelum waktu persalinan, dan gerakan janin berkurang atau sudah tidak dirasakan lagi. Dan sarankan ibu untuk segera ke Polindes jika terdapat salah satu dari tanda-tanda bahaya tersebut (satpel terlampir).
3) Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya makan makanan yang bergizi terutama banyak mengandung vitamin A seperti sayur kangkung, hati ayam, atau kacang merah, dan menjelaskan pada ibu bahwa tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu. (satpel terlampir)
4) Menyarankan pada ibu agar jangan bekerja terlalu berat dan beristirahat yang cukup.
5) Memberikan penjelasan pada ibu tentang pakaian yang baik digunakan oleh ibu hamil yaitu pakaian yang longgar dan menyerap keringat, yang terbuat dari katun bukan nilon, tidak mengganggu gerakan/ aktifitas ibu dan hendaknya ibu memakai alas kaki yang pendek dan rata untuk menghindari atau mengurangi kelelahan pada betis dan juga untuk menghindari cidera. Anjurkan pada ibu untuk mengganti pakaian dalamnya setiap hari atau bila basah atau kotor (Satpel terlampir).
6) Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi tablet tambah darah (1x1) dan menganjurkan ibu minum tablet tambah darahnya setelah makan dan atau pada malam hari sebelum tidur dan sarankan untuk tidak diminum dengan teh atau kopi karena akan menghambat penyerapan zat besi.
7) Ibu mengerti tentang semua penjelasan yang diberikan dan berjanji akan melaksanakan semua anjuran yang diberikan.
8) Menetapkan tanggal kunjungan ulang, yaitu tanggal 1 Maret 2011
Kunjungan ANC II
Tanggal : Selasa, 1 Maret 2011
Jam 16.00 WITA
Tempat : Polindes Gunung Rajak
( S ) SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan pergerakan janin >10 kali dalam sehari.
2) Ibu mengeluh akhir-akhir ini sering kencing
3) Ibu mengatakan tidak mengalami tanda bahaya sejak pemeriksaan terakhir sampai sekarang.
4) Ibu mengatakan minum Tablet tambah darah secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan.
( O ) DATA OBJEKTIF
1) Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, tidak ada tanda-tanda anemia, BB 54 kg, kenaikan BB setelah kunjungan minggu lalu adalah 1 kg.
2) Tanda-tanda vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 84 x/mnt, Respirasi 22 x/mnt, suhu 36,5º C.
3) TFU (29 cm), teraba bokong pada fundus uteri, punggung kiri, presentasi kepala sudah masuk PAP 4/5 bagian PBBJ 2790 gram, DJJ(+), irama teratur(12-12-12) , frek 144x/menit.
( A ) ASSESMENT
1) Diagnosa
G1P0A0H0 Hamil 37 minggu, tunggal, hidup, intra uterin presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik
2) Masalah :
Ketidaknyamanan
Dasar : Ibu mengatakan akhir-akhir ini sering kencing
3) Kebutuhan :
Penjelasan tentang penyebab ketidaknyamanan yang dirasakannya.
( P ) PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yang didapatkan yaitu : keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital normal, TD 110/70 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,5º C, respirasi 22 x/menit. Kehamilan ibu dalam keadaan normal, umur kehamilan 37 minggu.Keadaan umum janin baik, posisi membujur dan letak bayi adalah letak kepala dimana kepala sudah masuk pintu atas panggul 4/5 bagian. PBBJ: 2790 gram, DJJ (+), irama (12-12-12) teratur, frekuensi 144 x/menit.
2. Menjelaskan cara mengatasi ketidak nyamanan ibu bahwa merupakan hal yang fisiologis yang biasa dialami ibu hamil trimester III antara lain seperti sering kencing yang disebabkan karena kepala janin menekan kandung kencing. Sebaiknya ibu mengurangi minum dimalam hari disaat akan tidur sehingga istirahat ibu di malam hari tidak terganggu dan memperbanyak minum pada siang hari (Satpel terlampir).
3. Menjelaskan tanda-tanda persalinan, seperti : sakit perut yang teratur semakin lama semakin sering, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan dari jalan lahir akibat pecahnya selaput ketuban. Dan sarankan agar ibu dan keluarga segera ke puskesmas jika terdapat salah satu dari tanda-tanda diatas (satpel terlampir).
4. Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada kehamilan, yaitu perdarahan pervaginam, bengkak pada kaki tangan dan wajah, atau sakit kepala kadangkala disertai kejang, demam tinggi, keluar air ketuban sebelum waktu persalinan, dan gerakan janin berkurang atau sudah tidak dirasakan lagi. Dan sarankan ibu untuk segera ke Puskesmas jika terdapat salah satu dari tanda-tanda bahaya tersebut (satpel terlampir).
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe (1x1) dan menyarankan ibu untuk mengkonsumsinya pada malam hari sebelum tidur agar tidak terjadi mual muntah.
6. Ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan dan berjanji untuk melaksanakannya.
7.Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang berikutnya.
Silahkan DOWNLOAD Selengkapnya DISINI File Word Documents 2007
No comments:
Post a Comment